医療保険の請求で多いトラブル5選【査定経験者が語る“よくある勘違い”】

医療保険の請求で、こんな経験や疑問を持ったことはありませんか？

実は、査定の現場では毎日のように同じようなトラブルが起こっています。

その多くは“保険会社が払いたくないから”ではなく、「請求手続きのズレ」や「ちょっとした勘違い」が原因です。

この記事では、10年以上の査定経験をもつ筆者が、 現場で何度も目にした 「医療保険の請求で起こりやすい5つのトラブル」 を具体例とともに解説します。

結論としてお伝えしたいのは、医療保険の請求トラブルの多くは、“正しく理解する”ことで防げるということです。

医療保険の請求で起こりやすい5つのトラブル

医療保険の請求に関するトラブルは、特別なことではありません。

「書類を出したのに支払われない」「説明された内容と違う」「思っていた金額より少ない」など、日常的に発生している問題です。

しかしその多くは、“保険会社が払いたくない”という話ではなく、「手続きのズレ」や「ちょっとした誤解」 が原因であることがほとんどです。

ここでは、査定現場でよく見られた「よくある5つのトラブル」を紹介します。
請求前にこれらを知っておくだけで、余計な時間やストレスを減らすことができるはずです。

1. 「手術だと思ったのに…」実は“処置”や“検査”だったケース

医療保険の請求でよくある誤解が、「自分が受けたのは手術だから、保険金がもらえるはず」という思い込みです。

実際には、病院で行われた医療行為が“手術”ではなく、“処置”や“検査”に分類される場合があります。

たとえば次のようなケースです。

患者さん自身の感覚では「切った」「取った」「麻酔した」＝手術、という印象を持ちますが、保険会社の定義する“手術”は、医療行為の分類（診療報酬上のコード）に基づいて判断されます。

たとえば、皮膚科で「できものを取った」という場合、医師が「切除術」として記録していれば支払対象になることもありますが、「切開排膿（うみを出しただけ）」や「処置」とされると対象外となることがあります。

この違いは、見た目ではまったく分かりません。
そのため、患者さん自身が「手術をしたのに支払われない」と驚かれるケースが非常に多いのです。

現場では「確かに“切った”のに支払われないのはおかしい」という声を本当によく聞きます。

しかし、保険上の“手術”は“診療報酬上の区分”で決まるため、医師のカルテや診療明細の記載が「処置」になっていると、対象外になることがあります。

「手術を受けた」と思ったときこそ、一度診療明細や診断書を見直して、どんな医療行為だったのかを確認するのがトラブル回避の第一歩です。

2. 「これも保険の対象だと思っていた」―対象外の治療を請求してしまうケース

「入院したのだから、保険金がもらえるはず」
そう思って申請したのに、実際には支払われなかった。

このような“思い違い”は、医療保険の請求でとても多いパターンです。
特に多いのが、検査目的の入院や通院治療を「入院治療」と思い込んでいるケースです。

患者さんの立場からすれば、「病院に泊まった」「治療を受けた」＝入院として理解するのは自然なことです。

しかし、保険会社の判断では、“治療目的の入院”か、“検査や観察のための入院”かが重要な査定のポイントになります。

「短期間の入院だからダメだった」と誤解される方が多いですが、“日数”ではなく“入院の目的”で判断します。

「入院」と聞くと、すべてが保険の対象になるように思えてしまいます。

しかし、契約上の「治療入院」とは何かを理解しておくことで、「なぜ支払われないのか」というモヤモヤを防ぐことができます。

3. 「書類を出したのにまだ振り込まれない」―不備や相続書類の不足で支払いが止まるケース

「もう書類は全部提出したのに、まだ保険金が入ってこない…」
保険金請求でこうした声は本当に多く聞かれます。

実は、査定現場で支払いが長引く原因の多くは、書類の不備や不足、そして相続関係の確認書類の提出もれです。

これらは小さなミスに見えても、保険金の支払いは「書類がすべて整ってから」しか行えないため、たった1か所の記入漏れで支払いが1〜2週間遅れてしまうこともあります。

特に注意が必要なのが「相続関係の書類」

被保険者（亡くなった方）の医療保険や生命保険を、家族が請求する場合は、「相続人としての確認書類」が必要になります。

これらが1枚でも不足していると、「書類は届いているのに支払えない」という状態になってしまいます。

保険会社は、誤払いがあってはならないため「誰が受け取る権利を持つか」を厳密に確認する義務があります。

そのため、相続人であることを証明できる戸籍謄本の提出が一部足りないだけでも、支払いを進めることができません。

相続案件の請求は、書類のボリュームが多く、確認にも時間がかかります。

「書類は届いているけれど、戸籍が1通足りない」「印鑑証明の有効期限が切れている」などの理由で、再度書類を提出いただくことも珍しくありません。

もし“相続で請求する”場合は、最初に「何が必要ですか？」と確認することが、結果的に一番の近道になります。

4. 「告知していなかった」―告知義務違反による支払いトラブル

医療保険で時々起こるのが、「過去の病気を申告していなかった」ことが原因で、保険金が支払われない、または契約が解除されるケースです。

契約時に健康状態を申告する「告知書」は、保険会社にとって“契約を締結できるかどうか”を判断する大切な書類です。

内容に誤りや記入もれがあると、「告知義務違反」と判断される可能性があります。

実際の査定では、こうした“悪意のない見落とし”がトラブルのきっかけになることがあります。

特に、数年以内（5年程度）の治療歴・通院歴は、記載が必要なケースがほとんどです。

たとえ告知に悪意がなくても、保険会社としては「正確な健康状態に基づいて契約が結ばれていなかった」と判断し、保険金を支払うことは難しくなってしまうのです。

病気にかかるリスクが高い方を保険に入れてしまい、保険金をお支払いしてしまっては、その他の何も問題のない方にとっては損になります。

保険金の詐取に繋がる恐れのある告知義務違反を保険会社は許すことはできません。

告知内容の有無は、契約後の保険金支払い判断を大きく左右します。

記載して不利益になるよりも、正直に書いた方が結果的にトラブルを防げるケースが圧倒的に多いです。

もし過去の病気をどう書けばよいか迷ったら、自分で判断せず「迷ったら書く」を徹底することで、後々のリスクを防ぐことができます。

5. 「言った・聞いてない」のズレ―担当者との認識違いによる誤解

「担当者には説明したのに、実際の内容が違っていた」
「こんな条件、聞いていなかった」

医療保険に限りませんが、「言った・聞いていない」は非常にトラブルが多いケースです。

特に保険では、契約内容や請求条件を口頭で説明されたまま記録に残していない場合、「言った・聞いてない」の食い違いが起こりやすくなります。

これらの多くは、保険金の請求について前提知識がないまま保険会社に問い合わせた結果、コミュニケーションの行き違いが発生したものです。

契約内容は紙で届いていても、実際に読まれていないことが多く、いざ請求段階になって初めて「こんな条件だったのか」と気づくケースが目立ちます。

実際に請求があったとき、「ご本人は“通院給付がある”と思っていたのに、契約上は特約がなかった」というケースもありました。

契約から時間が経つほど、加入時の説明内容を忘れてしまうため、 “思い込み”と“契約実態”のズレがトラブルのもとになります。

トラブルを防ぐためには、契約内容を定期的に確認し、家族とも共有しておくことが何より大切です。

査定経験者が教える「トラブルを防ぐための3つのポイント」

ここまで、医療保険の請求で起こりやすいトラブルを紹介してきましたが、これらのトラブルの多くは「ちょっとした確認」で防げるものばかりです。

「契約内容を勘違いしていた」
「書類を早く出したつもりが足りていなかった」
「説明を受けたつもりが実際の条件とは違っていた」

こうした“すれ違い”をなくすために、査定経験者の立場から特に大切だと感じる3つのポイントをお伝えします。

契約内容を「請求の前」にもう一度確認する

最も基本的で、最も効果的なポイントは「どんなときに」「どんな条件で」支払われるかを、請求前に一度だけでも確認することです。

保険契約は長期に渡ります。多くの方は加入から数年後も、保障内容を詳細に覚えておくことは難しいでしょう。

請求段階になってから「思っていた内容と違う」と気づくケースは非常に多く、以下のように加入から数年たっていることによるズレが原因になることがほとんどです。

覚えておくことが難しいならば、確認する習慣をつけることが一番の対処法です。

面倒くさがらずに確認できるかが、トラブルを防ぐポイントの一つになります。

現場では「もっと早く聞いてくれたらトラブルにならなかったのに」というケースが多いです。

たった1本の電話で、誤解も不安もほとんど解消できます。

書類は「自分でも一度チェック」してから提出する

医療保険の請求書類は、病院や家族、保険会社など複数の人を介してやり取りされます。
その分、どこかで記入漏れや印鑑の押し忘れが起きる可能性があります。

記載漏れが発生しやすい箇所などを“自分の目”でもう一度確認するだけで、支払いまでのスピードが大きく変わるかもれません。

特に相続人として請求する場合は、戸籍や印鑑証明の有効期限にも注意が必要です。

また書類一式をコピーしておけば、仮に不備があったとしても、自分が何を提出して、何が足りなかったのかの話がスムーズに理解できます。

“送る前のひと手間”が、最短での支払いにつながります。

医師・担当者・家族と「情報を共有」しておく

医療保険の請求は、本人だけで完結しないことが多い手続きです。
病院、保険会社、そして家族が関わるからこそ、情報を共有を徹底しトラブルを未然に防ぐことが大切です。

上記のようなケースを防ぐために、次の3つを意識してみてください。

実際に支払いがスムーズな方は、病院・家族・保険会社がしっかりと連携できているケースが多いです。

「伝えたつもり」「聞いたつもり」をなくすだけで、結果がまったく違ってきます。

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医療保険の請求は、決して難しい手続きではありません。
しかし、“少しの確認不足”や“伝達のズレ”があると、支払いが遅れたり誤解が生じたりします。

だからこそ――

• 契約内容を事前に確認し、
• 書類を自分の目で確かめ、
• 関係者としっかり情報を共有する。

この3つを意識するだけで、請求は驚くほどスムーズに、確実に進みます。

実際の査定現場で感じた「よくある勘違い」

保険金の査定をしていると、毎日いろいろなお問い合わせをいただきますが、“勘違い”が原因で、思わぬ行き違いが起こるケースも少なくありません。

その多くは、「ちゃんと申請したのに支払われなかった」ではなく、 “保険の仕組みを少し誤解していた”ことがきっかけなのです。

ここでは、査定担当者として特に印象に残っている“よくある勘違い”を3つ紹介します。

「手術＝保険が出る」と思っているケース

日帰りで小さな処置を受けたお客さまから、「手術を受けたのに、保険金が出なかった」とお問い合わせをいただきました。

お客さまは医師から「手術が終わりましたよ」と説明を受けており、ご本人も当然、保険の対象だと思っていたそうです。

しかし、診療報酬の区分上それは“処置”であり、保険会社が定める「手術給付金の対象」には含まれていないものでした。

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「医療現場での“手術”」と「保険上の“手術”」では意味は異なります。

医師は医療行為としての手術を指しますが、 保険会社では公的医療保険の“手術点数表”を基準に支払いを判断します。

査定現場では、「先生が“手術”と言っていたから当然もらえると思っていた」という声を耳にします。

その気持ちは本当によく分かりますが、保険のルールは「医療上の定義」とは別の枠組みで動いているのです。

この“言葉のズレ”こそ、最も多い誤解のひとつです。

「診断書を出せば、支払われる」と思っているケース

入院した際に病院で診断書を作成し、提出したお客さまから「なぜ支払われないのか」と問い合わせを受けることがあります。

保険金の査定では、診断書は“支払い判断の材料の一つ”にすぎません。

医師が書いた内容だけで支払いが決まるわけではなく、契約時の特約内容や、治療の種類、入院日数などを総合的に確認します。

診断書は「保険金を請求するための入口」であって、「支払いを確定させるもの」ではありません。

お客さまの立場から見れば、「医師が書いてくれた診断書＝公的な証明書」という感覚があるのでしょう。
しかし査定の現場では、診断書があっても契約条件に該当しない場合はお支払いできないことがあります。

だからこそ、診断書を依頼する前に“保険会社に確認”することが重要です。

「同じ病気なら、誰でも同じように支払われる」と思っているケース

「同僚が同じ病気で保険金をもらえた」
「家族が同じ治療で出た」 

こうした話を聞いて、“自分ももらえるはず”と思っている方は少なくありません。

しかし実際には、加入している保険の契約時期・商品名・特約構成によって、支払基準はまったく異なります。

同じ会社でも、時期が違えば販売商品も違うためルールも異なるのです。

査定現場では、こうした“横の比較”がトラブルのもとになることもあります。

保険会社としては、一つひとつ契約内容を一緒に確認しながら、「なぜ違いが出るのか」を丁寧に説明し、ご納得していただくしかありません。

査定者として感じること

“勘違い”に共通しているのは、 “悪意のある申請”ではなく、制度が複雑で誤解しやすいことです。

保険は言葉や条件の違いが分かりにくく、お客さまの「思っていた内容」とズレてしまうことがあります。

査定をしていていつも思うのは、「もう少し早くご相談いただけたら、防げたかもしれない」ということです。

保険金請求は、事前に相談したり、内容を確かめたりするだけで、驚くほどスムーズになります。

まとめ｜正しく理解すればトラブルは防げる

医療保険の請求トラブルの多くは、「難しい制度だから」ではなく、ちょっとした思い込みや確認不足から起こります。

• 医師の説明をそのまま“保険の定義”と思っていた
• 診断書を出せば支払われると信じていた
• 他の人が支払われたから自分も大丈夫と思っていた

こうした“よくある勘違い”が、実はトラブルのきっかけになっています。

しかし裏を返せば、ほんの少しの確認と理解で防げることばかりです。

請求の前に、次の3つを意識するだけでも、請求の遅れや支払額の相違といった行き違いは減るでしょう。

査定の現場では
「もっと早く確認していれば」「もう少しわかりやすく説明できていれば」
そう思う場面を何度も見てきました。

だからこそ、この記事を通してお伝えしたいのは、「知らなかった」ではなく 「知っておいてよかった」 に変えることの大切さです。

保険は“入って終わり”ではなく、“使ってこそ”意味を持つものです。仕組みを正しく理解しておけば、いざという時に、あなたや家族を確実に支えてくれます。

トラブルを防ぐ一番の近道は、「確認する」「相談する」「理解する」――この3つの習慣です。

今日から少しずつで構いません。あなたの保険を、安心して活かせる形に整えていきましょう。